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呼吸循環代謝のモニタリングMONITORING DURING ANESTHESIA

循環モニター

  • 心電図

麻酔中必須のモニターで、不整脈や虚血性変化を見つけることができます。

3点誘導心電図    3point


術中に用いる一般的な誘導です。
P波が確認しやすいII誘導をモニターします。
不整脈を発見しやすくします。
 
   


5点誘導心電図    5point


虚血性心疾患を持つ患者に使用します。
胸部誘導を見ることができます。
心筋虚血を発見しやすくなります。
 
   

  • 血圧計

これも麻酔中必須のモニターで、患者の循環動態を把握します。

非観血的動脈圧測定    nibp


一般的な血圧計です。
非侵襲的に血圧が測定できます。
一回の測定に30秒ほどかかるため急激な血圧変動の観察には向きません。
 

観血的動脈圧測定    abp




直接、 橈骨動脈や足背動脈にカテーテルを挿入して測定します。
心臓一拍ごとの血圧測定が可能になります。
急激な血圧の変化、例えば術中の予期せぬ大出血による血圧低下にも対応することが可能です。
 
    abp_wave



上の図は動脈圧波形です。
Dicrortic notchとは大動脈弁が閉じたときにできる波形です。
したがって波形の立ち上がりからDicrotic notchまでが心臓の収縮期にあたり、それ以外が拡張期にあたります。

  • 心拍出量測定

一般的には肺動脈カテーテルを用いて測定します。

肺動脈カテーテルで測定できる項目   sg1 





肺動脈圧
肺動脈楔入圧
中心静脈圧
心拍出量
混合静脈血酸素飽和度
血液温
 
 sg2   sg3
 肺動脈カテーテル外観    肺動脈カテーテルの挿入
肺動脈カテーテルの特徴はカテーテル先端に風船がついていることです。これがあることにより血流に乗ってカテーテルが肺動脈にはいるようになっています。また、カテーテルの先端には赤外線センサーがついていて肺動脈血の酸素飽和度を測定できるようになっています。   肺動脈カテーテルは一般的に、右内頚静脈より挿入します。
カテーテル先端が、上大静脈→右心房→右心室→肺動脈と進むにつれて、先端圧の波形が変化しますので、それを参考にしてカテーテルを進めます。

肺動脈カテーテルは、先端圧の変化を参考にして挿入長を決めます。下の動画では、肺動脈カテーテルのが進むにつれて黄色の線の圧波形が変化するのがわかります。

sg4
  • 肺動脈圧の判定
正常値:15〜30mmHg(収縮期)

体血圧(一般的な血圧)に比して高い場合、心臓になんらかの問題が起きていると考えます。
麻酔中では、人工心肺からの離脱時の指標として用います。肺動脈圧が高い場合は、カテコラミンを使用して心機能を上げたり、あるいはIABPで心機能を補助したりします。

肺動脈圧が高くなる原因





左心機能不全
僧房弁閉鎖不全・僧房弁狭窄症
心タンポナーデ
肺塞栓症
原発性肺高血圧症
呼吸不全に伴う肺高血圧症
  • 肺動脈楔入圧の判定
正常値:2〜12mmHg(平均圧)

肺動脈カテーテルのバルンを膨らませた状態で測定します。一般的に左心房圧を反映するとされています。左室の前負荷の指標とされ、高い場合、循環血液量が相対的に過剰となっていると推測されます。逆に、低い場合は循環血液量が不足していると考えられます。
  • 心拍出量の判定
正常値:4〜8L/min

体型により異なるため、心拍出量を体表面積で除した心係数を用いることの方が多いです。麻酔中では、人工心肺からの離脱時の指標として用います。
また、この値をもとに後負荷の指標となる体血管抵抗を計算することができます。
  • 混合静脈血酸素飽和度の判定
正常値:70〜80%

肺動脈内の血液の酸素飽和度です。全身での酸素消費バランスの指標となります。
SvO2が高いとき  SvO2が低いとき
 心拍出量が増加  心拍出量が低下
 全身での酸素消費が低下
 全身での酸素消費が増加
 Distribution Shock
 肺での酸素化不良

  • 経食道心エコー

主に、心臓麻酔の際に用いますが、心臓に問題のある心臓麻酔以外の症例でも使用します。
経食道心エコーの利点は、通常用いる経胸壁エコーと異なり心臓を裏側から観察できることです。また術野を妨げないことや、術中もリアルタイムに評価ができる点も優れています。

tee1  tee2

  • 経食道心エコーでの観察項目





弁の動きと形態
弁の狭窄・逆流の有無
左室の大きさ・動き
・循環血液量の推定
・虚血による収縮力低下の有無
大動脈の状態
・解離の有無






人工心肺使用時の脱血間の位置
IABP先端の位置
胸腔内の液体の確認
・胸水
・術中の開胸により流れ込んだ血液
・心嚢液
肺動脈圧の推測

これらの観察項目を念頭に入れて下の動画を見てください。

最初に見えてくるのが、大動脈弁の短軸像です。3つの弁がヒラヒラしているのが見えます。次に大動脈弁の長軸像が見え、そこにカラードップラーが重なります。どうやらこの患者には大動脈弁閉鎖不全があるようです。次にみえてくるのは、左室の長軸像です。上の方でヒラヒラしているのが僧房弁で、カラードップラーを重ねると若干の僧房弁閉鎖不全があるのがわかります。次は、左室の短軸像です。この画面で左室壁の動きがわかり、また内腔の大きさから循環血液量が推測できます。最後に見えるのは下行大動脈です。この患者では解離しているのがわかります。


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